건강검진 시즌이 되면 대장내시경을 많이 받으시죠? 검사 후 “용종이 있어서 떼어냈습니다”라는 말을 듣고 진단서를 떼어보면 K635 (또는 K63.5)라는 코드가 적혀있는 경우가 많습니다. 이는 대장에 생긴 물혹, 즉 폴립(Polyp)을 의미합니다. 단순히 검사비만 내고 끝내는 것이 아니라, 이 코드가 있다면 실비 보험은 물론 수술비 보험금까지 챙길 수 있습니다. 2026년 최신 기준으로 청구 방법과 꿀팁을 정리해 드립니다.
1. K635 (K63.5) 코드의 정확한 의미
한국표준질병사인분류(KCD)에 따르면 K63.5는 ‘결장의 폴립’입니다. 대장내시경 중 가장 흔하게 발견되는 병변 중 하나입니다.
[Image of colon polyp]
유사 코드 비교
- K63.5 (결장의 폴립): 조직 검사 결과가 나오기 전이거나, 과형성 용종 등 비종양성일 때 주로 사용합니다.
- D12.6 (결장의 양성 신생물): 조직 검사 결과 ‘선종(Adenoma)’으로 밝혀졌을 때 주로 변경되거나 사용되는 코드입니다. (이 경우에도 실비/수술비 청구는 동일하게 가능합니다.)
2. 실비 보험 청구 가능 여부 (검진 포함)
K63.5 코드는 실비 보험 청구가 가능합니다.
상황별 보상 기준
| 상황 | 보상 여부 | 설명 |
|---|---|---|
| 증상이 있어 검사 | 전액 가능 (O) | 복통, 혈변 등 증상으로 의사 권유 하에 검사 후 용종 제거 시 검사비+제거비 모두 보상 |
| 단순 건강검진 | 제거비만 가능 (△) | 검진 목적의 내시경 비용은 보상 불가. 단, 용종을 발견하고 제거한 비용(치료 비용)은 보상 가능 |
※ 꿀팁: 건강검진이라도 용종을 제거하면 ‘치료’가 들어간 것입니다. 영수증에 ‘검진비’ 외에 ‘급여 본인부담금’이나 ‘추가 비급여’가 발생했다면 그 부분은 청구하세요.
3. 수술비 보험금 중복 보상 (중요)
실비보다 더 중요한 것이 바로 정액 보상되는 수술비 보험금입니다. 용종 제거술은 칼을 대지 않아도 보험 약관상 ‘수술’로 인정됩니다.
받을 수 있는 특약
- 질병 수술비: 가입 금액 지급 (예: 30만 원, 50만 원 등)
- 1-5종 수술비: 대장 용종 제거는 보통 2종(과거 1-3종에서는 1종)에 해당합니다.
- N대 질병 수술비: 약관에 ‘양성 종양’이나 ‘소화기계 질환’이 포함되어 있다면 지급됩니다.
※ 예를 들어 질병 수술비 30만 원, 2종 수술비 30만 원이 가입되어 있다면, 실비와 별도로 60만 원을 받을 수 있습니다. (가입 시기 및 상품에 따라 다름)
4. 청구 시 필요 서류 및 절차
수술비까지 받으려면 진단서나 수술확인서가 꼭 필요합니다.
필수 준비 서류
- 진료비 계산서·영수증: 실비 청구용 (카드 전표 X)
- 진료비 세부내역서: 필수 서류
- 수술확인서 또는 진단서:
- 필수 기재 사항: 진단명(K63.5), 질병코드, 수술명(결장경하 폴립 절제술 등)
- 단순 진료확인서에도 ‘수술명’이 들어가면 인정해 주는 보험사가 많으니 비용을 아끼려면 미리 확인하세요.
5. FAQ (자주 묻는 질문)
❓ 조직 검사 결과 D12.6으로 바뀌었어요.
더 좋습니다. D12.6(양성 신생물)도 실비와 수술비 모두 동일하게 보상됩니다. 간혹 D코드가 나오면 ‘암 보험’의 ‘양성 종양’ 관련 특약에서 추가 혜택이 있을 수도 있으니 약관을 확인해 보세요.
❓ 용종 제거하면 보험 가입 못 하나요?
아닙니다. 다만 용종 제거는 ‘수술’ 이력에 해당하므로, 3개월 이내 알릴 의무 대상입니다. 보통 치료 종결 후 1~3개월이 지나면 가입이 가능하며, 경우에 따라 ‘대장 부담보(보장 제외)’ 조건이 1~5년 붙을 수 있습니다.